しまった!

間違った薬を渡してしまった!

数を間違って渡してしまった!

など、日頃から十分に気をつけているにもかかわらず、調剤を間違えてしまうことは、程度の差はあれ、薬剤師であれば誰しもが経験していることかと思います。

今回は患者さんにお薬を間違って渡してしまった・・・といった場合の対処方法とその再発防止策について解説していきます。

 

調剤行為に起因する問題・事態が発生した際の対応マニュアルや自分の経験を参考に解説していきます。

まず初めに確認すべきことは「現状がどうなっているか」です。

間違った種類や間違った規格の薬を渡してしまっても、患者さんが飲んでいなければひとまずは安心です。

調剤ミスにすぐに気付き、適切な連絡や対処を実施した場合には、患者さんに悪影響が出るという可能性は低くなります。

しかし、調剤ミスから時間が経過した場合、例えば棚卸しの時に気がついた、などの場合や、調剤ミスに気がつかなかった場合は患者さんが間違った薬剤を内服してしまう可能性が高くなります。

最悪の場合、有害事象により健康被害に繋がることも考えられますよね。

このように、調剤間違いによる影響は非常に大きなことに発展してしまう可能性を秘めていますよね。

それでは、調剤ミスに気がついた際にどの様な行動を行うのが最適なのか、確認していきましょう。

 

まずは現状を把握することから始めましょう

時間との勝負です。まずは一人で抱え込まずに、会社の上司などに報告し、指示を仰ぎましょう。

患者さんに間違ったお薬を確実に渡してしまった場合、まずは該当する患者さんに連絡し、内服の事実を確認しましょう。

内服していなければ飲むのを止めてもらい、正しいお薬を渡せる状況を作りましょう。

万が一にも間違ったお薬を飲んでしまっていた場合、これは大変な状況になります。

マニュアルに従い、詳細な情報を確認し、記録しておきましょう。

調剤行為に起因する問題・事態が発生した際の対応マニュアルに関してはこちらの記事で紹介していますので、併せてご覧ください。

 

 

次に、患者さんへの対応が完了した後に行うべき事柄について解説していきます。

お薬を間違って渡してしまった原因を解明する

そもそも、お薬を間違って調剤してしまった原因はどこにあるのでしょうか。

あなたの職場には、調剤間違いを防ぐためのシステムが導入されていますか?

多くの大手薬局や病院では、医療情報システムと連携もしくは独立した部門システムなどを用いて間違いの発生を防いでいます。

私が勤務する病院では、調剤時には必ず専用のPDAを用いています。

処方箋上のバーコードをPDAで読み込んだのちに調剤を行います。

調剤時には棚のバーコードもしくは錠剤シートの裏に印字されているバーコードをPDAで読み込みます。読み込んだ薬剤が処方内容と合致していれば、必要な錠剤数が表示される仕組みです。

この様なシステムを業務に組み入れることでヒューマンエラーをある程度防ぐことができます。

調剤後には監査の過程がありますが、その記録をカメラ画像でのここしておくシステムも多くの薬局・病院で採用されています。

 

これらのシステムを用いることで、調剤時のミスを最小限にすると同時に、患者への投薬状況を記録し、正しく監査がおこなわれたことを示すことになります(もちろん間違いを発見することも...)

万が一、あなたの職場がこの様なシステムを導入していない場合、どこで間違いが発生したかは個人の記憶頼りになってしまいますし、非常に非効率です。

 

既に電子薬歴やピッキング時のチェックシステムを導入している薬局も数多くある様に思いますが、実際のところ、電子薬歴を導入している薬局は70.9%との調査データもあります。

平成30年「かかりつけ薬剤師・薬局に関する調査報告書」アンケート調査結果 薬歴管理の電子化の状況

ピッキングチェックシステムを導入している薬局となると、さらに少なくなるでしょう。

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マイナビ薬剤師
エクスファルマ

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